Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на лекарственные препараты и медицинские изделия ОАО «Синтез» можете сообщить Уполномоченному лицу по фармаконадзору следующим образом: Заполнить онлайн-форму «Извещение о неблагоприятной побочной реакции». Позвонить по телефонам в Москве 8 (495) 137-57-27 доб. 1048; и/или в Кургане 8 (3522) 48-14-48. Послать сообщение по электронной почте по адресу: farmnadzor@kurgansintez.ruОтправить факс: (3522) 48-12-33 с пометкой «Фармаконадзор» Направить информацию по почте: 640008, г. Курган, пр.Конституции, д.7. или 119435, г. Москва, Большой Саввинский переулок, дом 10а (с пометкой «Фармаконадзор»)

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО и возраст:
Должность и место работы:
Телефон:
Email:
Лечение:
Сообщение:
Дата:

Информация о пациенте

Инициалы:
№ амбулаторной карты или истории болезни:
Пол:
Возраст:
Наличие беременности:
Нарушение функции печени:
Нарушение функции почек:
Аллергия (указать на что):

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН):
Торговое название (ТН):
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению:
Путь введения:
Разовая/Суточная доза:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Дата обнаружения НПР:
Доза, вызвавшая НПР:
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
принимаемые в течение последних 3 месяцев,
включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Пациент не принимал других лекарственных средств:
МНН:
ТН:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Показание:
МНН:
ТН:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Показание:
МНН:
ТН:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Показание:
МНН:
ТН:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Показание:
МНН:
ТН:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Показание:
МНН:
ТН:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Показание:
Описание НПР:
Дата начала НПР:
Дата разрешения:
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР:
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС:
Предпринятые меры:
Другая предпринятая мера:
Исход:
Другой исход:
Значимая дополнительная информация: В качестве дополнительной информации могут быть указаны:
– Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).
– Сопутствующие заболевания.
– Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
– Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.